Per una comunità in salute

Tavolo tematico sulla Sanità pubblica universalistica per il diritto alla salute

Coordinatori: Nadia Simoni e Maurizio Marangolo.

Partecipanti: Dario Baruzzi, Milena Cavallaro, Igina Clemente, Gianni Cortesi, Gianna Genni, Vitaliano Marchi, Marco Merli, Carlo Naldoni, Carla Olivieri, Giovanna Piaia, Donatella Zanotti.

Sommario

La pandemia di Covid-19 ha evidenziato in maniera inequivocabile le carenze del nostro SSN prevalentemente causate dalle sciagurate politiche di tagli trasversali ed indiscriminati che tutte le forze di governo negli anni passati hanno portato avanti. Anche fra i più accaniti sostenitori della sanità privata si è fatta strada l’idea che una Sanità di qualità e universalistica non può che essere pubblica e finanziata dalla fiscalità. Grazie ai fondi che il PNRR fornirà al SSN si potrà rimettere in piedi uno strumento che al momento della sua formulazione era uno dei più avanzati nel mondo. Ristrutturare però non deve essere inteso come un ritorno alla situazione quo ante, bisogna cogliere l’occasione per imprimete una svolta decisiva a tutto il SSN. Il discorso che ha certamente una dimensione nazionale ha, al tempo stesso, tutta una serie di ripercussioni a livello locale; per tale motivo queste note sono state scritte in previsione del rinnovo del Consiglio Comunale della città di Ravenna e per la rielezione del suo Sindaco.

I punti fondamentali su cui si articola il documento sono:

• Il primo passo da compiere, e dal quale poi a cascata ne deriveranno gli altri, è la valorizzazione del Distretto delle Ausl inteso come unità territoriale di reti integrate dei servizi su base preventiva e di prossimità, così come deliberato dalla Regione Emilia-Romagna.
• Direttamente collegata è la rivalutazione e la radicale ristrutturazione delle Case della Comunità (secondo la nuova dicitura del PNRR). È questo un complesso processo che, se compiutamente realizzato, sarà in grado di imprimere una svolta decisiva nella gestione dei pazienti, mettendo al centro del problema le loro necessità e articolando e coordinando i vari servizi fa loro. Nella gestione di tali strutture bisognerà sempre più valorizzare la figura del personale infermieristico in grado di gestire autonomamente molti servizi.
• Imprescindibile sarà una ristrutturazione del sistema ospedaliero. Si tratterà al tempo stesso di potenziare alcune Unità Operative e di crearne anche di nuove (Unità Operativa di Maxi-Emergenza e Gestione Incidenti Gravi NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico). Rivalutare e riproporre la multidisciplinarietà e la gestione dipartimentale. Favorire e migliorare il modello hub & spoke  in ambito di AVR. Approfittare dell’opportunità della creazione della facoltà di Medicina e Chirurgia per favorire la funzione di ospedali di insegnamento.
• Una moderna medicina non può più prescindere da una Sanità Digitale, nelle sue diverse articolazioni: telemedicina, teleconsulto, teleradiologia, telecooperazione sanitaria. Questa opportunità si è già dimostrata essenziale nel promuovere la cooperazione interdisciplinare anche a distanza. Ma non solo, la Sanità Digitale sarà lo strumento insostituibile nel monitoraggio dei pazienti anziani, cronici, fragili seguiti a domicilio.
• Da ultimo, ma non per questo meno importante, è il suggerimento di fare di Ravenna una delle prime città italiane libere dal fumo. Progetto ambizioso ma molto qualificante già realizzato in molte realtà europee e statunitensi.

La pandemia di Covid-19 è stata un vero e proprio stress test per i sistemi sanitari di tutto il mondo, mettendo in evidenza i diversi punti di criticità. Il Sistema Sanitario Nazionale Italiano che, ricordiamolo, è stato il primo fra i sistemi del mondo occidentale ad essere aggredito dal virus, ha mostrato da subito i punti di debolezza: l’inadeguatezza della sanità territoriale in primo luogo, ma non meno importanti la carenza di personale sanitario, la mancanza di posti letto di terapia intensiva e semintensiva, il deficit di coordinamento fra le diverse regioni, la mancata fornitura, soprattutto nella fase iniziale, dei sistemi di protezione individuale, la impreparazione della industria farmaceutica nazionale alla produzione di vaccini. 

Compito di una sana Politica è anche quello di riuscire a trasformare una calamità in una opportunità per un cambiamento in senso migliorativo della situazione presente. Fare tesoro delle esperienze, rivisitazione critica degli errori commessi, sviluppo di idee innovative traslabili nella realtà contingente, sono le vie da percorrere. 

Quello che emerge prepotentemente da una epicrisi di quello che è avvenuto in questo anno e più di pandemia è l’obbligo di garantire in ogni modo che le esigenze di salute del cittadino vengano poste al centro del problema. Questo concetto non deve assolutamente restare a livello di facile slogan, ma deve configurarsi in un processo che investa fortemente in un sistema che non eroghi solo prestazioni, ma operi in un’ottica di prevenzione e promozione della salute.  Promuovere il benessere delle persone garantendo un’assistenza continua e globale, facilmente accessibile e flessibile, capace di prendersi cura delle persone nel contesto in cui vivono, assicurando continuità tra territorio e ospedale, promuovendo un utilizzo appropriato delle strutture sanitarie, favorendo il protagonismo di individui, l’associazionismo sociale e sindacale.

Si tratta, come è evidente, di una vera e propria rivoluzione culturale che deve portare una modifica nel rapporto biunivoco fra sistema sanitario e cittadino per cui quest’ultimo riceverà l’assistenza appropriata in funzione del rischio e, d’altro canto, il sistema sanitario si ri-organizzerà in funzione delle esigenze previste per quel determinato territorio e in quel preciso momento contingente. Lo schema di riferimento è la piramide qui sotto riportata. 

Tradotti nella pratica, questi principi portano alla formulazione di alcune iniziative che dovranno connotare  un programma di governo della nostra città.

In primo luogo, prioritario in senso assoluto, è la piena attuazione del programma delle case della salute, o case della comunità come definite dal PNRR, che già in parte esistono ma che devono connotarsi secondo modelli più attuali e più aderenti alle necessità dei territori.

Caratteristiche e compiti della casa della comunità standard.

• Integrazione fra le varie professionalità presenti nella casa della comunità, MMG, pediatri di libera scelta, infermieri, OSS, personale di segreteria (lavoro in gruppo), con apertura al pubblico di almeno 12 h per 7 giorni alla settimana.
• Definizione degli obbiettivi condivisi di salute da raggiungere ( prevenzione delle patologie cardiovascolari e oncologiche, prevenzione della bronchite cronica, gestione del diabete tipo2, riduzione dei ricoveri e accesso in P.S.. , gestione del paziente fragile, gestione dei cardiopatici non complicati , altro..).
• Definizione del ruolo e dei compiti dei vari professionisti relativi alla tipologia del paziente.
• Condivisione delle linee guida da adottare ed elaborazione di percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) specifici per tipologia di assistito
• Collegamento diretto con i servizi territoriali , ospedalieri e sociali  eventualmente coinvolti nei percorsi assistenziali programmati ( dietiste, centro anti fumo, esperti in scienze motorie, specialisti, assistenti sociali ) (eliminazione del CUP)
• Momenti di formazione/educazione della persona sui corretti stili di vita 
• Disponibilità di un sistema informatico che permetta la comunicazione/visione dei dati fra i professionisti coinvolti, accessibile anche  ai pazienti; e che consenta la valutazione dei risultati relativi  agli obbiettivi di salute da raggiungere. 
• Disponibilità di strumenti diagnostici  ( ECG, spirometro, saturimetri ecc. ) eventualmente collegati con lo specifico specialista.
• Visite e controlli programmati su appuntamento. Richiamo da parte del personale di segreteria se il paziente non si presenta 
• Presenza di ambulatori per le urgenze per le patologie acute con accesso libero (riduzione accesso in P.S.)

A queste caratteristiche ed a questi compiti di squisita pertinenza sanitaria ne vanno aggiunti altri le cui caratteristiche sono riconducibili, oltre all’aspetto sanitario, a quello sociale come, fra gli altri, il problema dei consultori, e che verranno più approfonditamente sviluppati in altri capitoli di questo programma. Ci si riferisce quindi anche al documento “ E’QUESTO IL MOMENTO” frutto di un gruppo di firmatarie dell’appello di Ravenna Coraggiosa  per costruire un progetto comune e condiviso per Ravenna perché in modo trasversale, in ogni proposta, sia presente l’ottica di genere senza la quale non saremo Coraggiose e Coraggiosi, radicali nelle nostre proposte di cambiamento e di superamento delle diseguaglianze.

Come appare evidente è un grosso impegno che, però, verrà ripagato non solo e soltanto dalla soddisfazione dei bisogni dei cittadini e cittadine, ma anche dal decongestionamento delle strutture ospedaliere e in primo luogo del pronto soccorso.

E a questo proposito, apprezzando lo sforzo di ristrutturazione muraria e di adeguamento del personale del PS dell’Ospedale Santa Maria delle Croci, è bene ribadire il concetto che nessuna ristrutturazione, per quanto vasta e ben fatta, può risultare efficace se, parallelamente, oltre al potenziamento della sanità territoriale, non si incentiva l’interdisciplinarietà fra specialisti ospedalieri con la messa in opera di più gruppi multidisciplinari e con il potenziamento delle strutture dipartimentali.

Non è certamente compito esclusivo dei decisori politici quello di mettere mano alla ristrutturazione dei servizi e dei reparti ospedalieri, cosa che deve essere prevalente competenza degli amministratori sanitari ad essa deputati; quello che il Sindaco e la sua Giunta unitamente al Consiglio Comunale possono suggerire e caldeggiare è una serie di proposte così riassumibili:

• Mettere mano all’annoso problema delle liste d’attesa, privilegiando soluzioni interne al sistema pubblico e limitando al massimo sia l’esternalizzazione verso la sanità privata sia il ricorso all’odioso sistema della libera professione intra-moenia.
• Il modello hub & spoke adottato dalla RER garantisce la presenza di punti di eccellenza nelle diverse specialità nei diversi presidi ospedalieri dell’AVR evitando inutili e costosi doppioni. Tali punti rappresentano il top delle attrezzature e delle professionalità messe a disposizione di tutta la popolazione. Non è però pensabile che il cittadino bisognoso di cure debba necessariamente muoversi per andare a farsi curare presso il centro specialistico quando, a ben precise condizioni, può essere invece lo staff specialistico che viene ad operare presso la struttura a lui più vicina. Un modello vincente e sperimentato altrove che troverebbe nei nella nostra realtà un terreno fertile è quello dei “Comprehensive Pathology Centers” di cui quello oncologico con l’IRST e le oncologie di AVR ne sarebbe un esempio.
• Il tema della Psichiatria e Psicologia di comunità è un punto di criticità sul quale è bene fare approfondimenti. Nella fattispecie bisognerà superare la centralità di un solo Centro di Salute Mentale per 3 comuni (Ravenna,Cervia,Russi) per promuovere un Servizio di maggiore prossimità in linea con le proposte della Conferenza Nazionale Salute Mentale. Una dimensione territoriale corrispondente al Comune permette di costruire reti, senso di appartenenza, maggiore integrazione ai servizi e ai gruppi sociali. Occorre inoltre: 
  • Che si incentivi la riconversione delle risorse sanitarie in Budget di Salute integrate dalle risorse economiche e sociali dedicate ai bisogni dell’abitare, del reddito individuale, delle relazioni sociali. 
  • Promuovere l’alfabetizzazione informatica delle persone assistite e l’attività di aiuto alla pari fra utenti prevedendo percorsi di formazione e integrando il ruolo di ESP (Esperto Supporto fra Pari) alle equipe multidisciplinari del Servizio come già realizzato da tempo in altri CSM della Regione. 
  • Rivalutare il modello di lavoro in equipe ad orientamento psicosociale riorganizzando la divisione di competenza territoriale sulla matrice delle Circoscrizioni e sospendendo quella attuale sui MMG che restano figure di riferimento importanti sui progetti personalizzati.
  • Ridefinire percorsi di bassa soglia per le consultazioni psicologiche dei giovani oggi frammentate fra più servizi (Ri.Se.A, Consultorio Giovani, NPIA e Sportelli scolastici). Lo stato di sofferenza della NPIA per la mole ingravescente di psicopatologie dell’infanzia e dell’adolescenza e di accresciute richieste di intervento (dati regione Emilia Romagna un aumento del 30% in periodo di pandemia)
• Rivedere il sistema delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) che, istituite a metà degli anni ’90, necessitano di un adeguamento alla realtà sociale attuale. Soprattutto devono essere più attentamente ricondotte ad una pertinenza pubblica, ripensando al modello di struttura ed evitando la creazione di grandi complessi ma privilegiando strutture più agili e favorendo, ove possibile, l’assistenza al domicilio. 
• Mettere in essere Azioni per riconoscere le differenze di genere per la salute, anche potenziando la MEDICINA DI GENERE in ospedale e sul territorio, in applicazione dell’art.3, comma1 Legge3/2018 al fine di garantire l’equità, la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate dall’Azienda Sanitaria.
• Creare ex novo, insieme alla Facoltà di Medicina, una Unità Operativa di Maxi-Emergenza e Gestione Incidenti Gravi NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico), fra le poche in Italia,  tenendo conto delle importanti realtà industriali, petrolchimiche e portuali, con l’intento di offrire a tutta la comunità regionale un servizio di enorme utilità, aumentando al tempo stesso la visibilità dell’Ospedale di Ravenna, creando una sinergia fra diverse realtà già esistenti quali la Centrale Operativa Unica di AVR, il corpo nazionale dei VVF la cui sede, peraltro, è adiacente all’ospedale, la Protezione Civile. Da ultimo, infine, tale struttura sarebbe punto di riferimento universitario per l’addestramento e la formazione nell’ambito della Medicina delle Catastrofi.

 La Sanità Digitale. Rappresenta non una semplice sostituzione del sistema cartaceo analogico con un sistema digitale, ma è una grande opportunità per migliorare i processi sanitari e quindi rendere l’intero sistema sanitario più efficace ed efficiente. È quindi più che altro una configurazione culturale che si avvale di diversi strumenti. Fra questi la cartella clinica elettronica e il fascicolo sanitario elettronico  che da soli non sono la sanità digitale, al massimo ne sono uno strumento più o meno efficace, ma nulla di più.

Gli strumenti di cui la SD si avvale sono qui di seguito riassunti:

• I sistemi di Telemedicina (televisita, teleconsulto, telecooperazione sanitaria, teleassistenza) in grado di rispondere in maniera più efficace e personalizzata ai bisogni peculiari degli assistiti, favorendo anche la collaborazione interdisciplinare e interprofessionale (si pensi ad esempio al ruolo che possono svolgere sul territorio e a domicilio la Teleradiologia e, più in generale, le bioimmagini e i sistemi che ne consentono l'acquisizione, l'archiviazione e la condivisione).
• I sistemi integrati avanzati di diagnostica strumentale effettuabili sul territorio (es. laboratorio e ortottiche) e a domicilio (es. alcune prestazioni radiologiche- ecografiche);
• I dispositivi Mobile Health e i sensori indossabili per il monitoraggio dei parametri sanitari e degli stili di vita, utili allo sviluppo di nuovi percorsi assistenziali centrati su prevenzione, qualità della vita e miglioramento dei risultati terapeutici per il cittadino;
• I sistemi informativi esperti per il monitoraggio dei PDTA, dei Piani di Cura individuali, delle performance dei diversi soggetti professionali coinvolti nel percorso assistenziale, dell’aderenza dei pazienti ai follow-up.

I vantaggi sono quindi intuitivi e interessano tutti, dai pazienti alle strutture sanitarie; ma oltre a questi più evidenti ve ne sono altri, meno conosciuti, ma non per questo meno importanti.

Uno di questi è certamente la creazione di un Clinical Repository Big Data. Tutta la gestione della immensa mole di dati dovrà essere ben regolamentata con criteri analoghi a quelli abitualmente applicati nella gestione degli studi clinici che consentano un utilizzo corretto delle informazioni di ogni singolo centro. Il MMG potrebbe diventare assieme al paziente (unico e vero proprietario dei dati) la persona responsabile dei dati del paziente.

Conclusioni Coraggiose

Nella stesura di questo programma si è sempre tenuto presente che la programmazione delle azioni e la attribuzione delle relative risorse finanziarie destinate alla sanità nei territori è in capo alla Regione che agisce prevalentemente sulla base delle risorse nazionali aggiungendo quelle provenienti dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). Tuttavia non ci deve sfuggire il fatto che le funzioni di indirizzo, programmazione, valutazione e vigilanza nei confronti dell’Azienda USL Romagna - Ravenna sul territorio, sono esercitate dalla Conferenza Territoriale Socio-Sanitaria, organismo di governo dei Comuni la cui presidenza è retta dal Sindaco del Comune di Ravenna. La Conferenza è quindi un livello di governance territoriale, e questo è un punto di forza da non trascurare.

Ciò considerato si ritiene assolutamente appropriato formulare alcuni suggerimenti che i Sindaco unitamente alla futura Giunta ed al Consiglio Comunale potranno far propri per poter completare e portare a termine un programma così ambizioso.

In primo luogo, considerata la complessità dell’opera di ristrutturazione della sanità nel suo complesso e di quella territoriale in maniera particolare, si ritiene necessario istituire un assessorato alla sanità che operi quindi a tempo pieno su un argomento di siffatta importanza.

Il successo di un programma così complesso ed articolato non può prescindere dal soddisfacimento di più fattori:

• Come appare evidente, la funzionalità delle strutture territoriali, sulla cui importanza non sembra vi siano dubbi, dipenderà, e molto, dalla costante e nutrita presenza di personale medico, infermieristico, tecnico, OSS, ecc che operi a tempo pieno. Ciò comporta che per quanto riguarda il personale infermieristico si dovrà promuovere una sempre maggiore sua responsabilizzazione affidando la gestione di parte dei servizi territoriali. Per quanto riguarda il personale medico bisognerà rivedere il rapporto fra i MMG e il SSN superando l’attuale situazione di convenzione fra liberi professionisti e Sistema e trasformandolo in un rapporto di stretta dipendenza, analogamente a quanto già avviene per i medici ospedalieri.
• Sempre in tema di personale, al fine di garantire una maggiore attenzione ai bisogni dei pazienti domiciliati, bisognerà formare e reclutare Infermieri di Famiglia e di Comunità con precise competenze. Tale nuova figura deve possedere capacità di lettura dei dati epidemiologici e del sistema-contesto, deve avere un alto grado di conoscenza della rete dei servizi sanitari e sociali per creare connessioni ed attivare azioni di integrazione orizzontale e verticale tra servizi e professionisti a favore di una risposta sinergica ed efficace al bisogno dei cittadini e cittadine della comunità. 
• Altro problema si importanza strategica riguarda la formazione del personale; la recente istituzione della Facoltà di Medicina e Chirurgia fra l’Università di Bologna e l’Azienda Sanitaria della Romagna faciliterà notevolmente il miglioramento della formazione dei futuri giovani medici che potranno avere a disposizione numerose strutture ospedaliere di alta professionalità per i loro tirocini.
• Da non trascurare il tema della comunicazione nei confronti della cittadinanza. Attualmente, per esempio, le statistiche regionali ci dicono che meno del 20% della popolazione dell’Emilia-Romagna ha accesso al FSE. Questo è indicativo di quanto sia necessario un programma di promozione di tutte le opportunità e di tutti i servizi erogabili nei confronti della popolazione. Un cittadino ben informato è il miglior collaboratore per la buona riuscita del programma.
• Da ultimo, ma non per questo meno importante, è l’idea di rendere Ravenna “Città libera dal fumo”. È un’idea non nuova, già realizzata in molte città europee, in California, in alcuni quartieri di New York, e che in Italia si sta pian piano realizzando a Milano con il Sindaco Sala. È un processo lungo, abbastanza complesso ma molto qualificante per una città che aspira ad una dimensione europea.